Sangre fría para salvar vidas

Puede estar provocado por accidentes de tráfico o heridas de arma, pero el traumatismo múltiple es una de las primeras causas de muerte en individuos jóvenes. En una escena que resulta familiar en las series o películas de temática médica, cuando un paciente sufre una parada cardiaca por hemorragias múltiples, los médicos tratan de mantenerlo con vida. La estrategia más habitual es la llamada resucitación cardiopulmonar. Una vez que el corazón ha vuelto a latir, los cirujanos intentan reparar las heridas que provocan las hemorragias. Aunque a veces lo consiguen, la pérdida de sangre hace que el cerebro no reciba el oxígeno que necesita y los politraumatizados quedan con múltiples secuelas, eso contando con que a los médicos les haya dado tiempo a parar las hemorragias y hayan sobrevivido.
Un equipo de especialistas en trauma de la Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburgh (EEUU) acaba de anunciar el inicio de una nueva, y arriesgada, técnica experimental para ganar tiempo y mejorar la supervivencia de estos heridos. A través de la introducción de un fluido frío en el organismo de la víctima, se le provocará una hipotermia grave, de forma que el organismo quedará a una temperatura de 10 ºC (la temperatura normal es de unos 36,5 ºC). En otras palabras, se le congelará. La tesis de los autores, liderados por el especialista en Cuidados Intensivos Samuel Tisherman, es que, mientras el organismo esté congelado, el cerebro necesitará menos sangre y, por lo tanto, no sufrirá tanto las consecuencias de las hemorragias masivas.
Se alarga así, en teoría, lo que los especialistas en Urgencias llaman "la hora de oro", el tiempo en el que se considera fundamental reparar las heridas para que el cerebro no sufra secuelas, como confirma el jefe de la sección de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla, José María Domínguez Roldán. "La hora más importante es la primera; si en ese tiempo se lograra controlar la tensión y evitar que se produjera mucha isquemia, se ralentizaría el daño cerebral", explica el experto, que considera que la idea "tiene bases fisiológicas sólidas" pero que, sin embargo, "suena aún como algo muy lejano".
Para este especialista, la tesis de los estadounidenses es "difícil de desarrollar por los riesgos y complicaciones". Para Domínguez Roldán, una de las dificultades consistiría en mantener la presión arterial, algo que "ya es complicado en una persona sana que entra en hipotermia".
Para saber si la tesis de Tisher man y sus colaboradores funciona, habrá que esperar al primer trimestre de 2012. Pero, de momento, las autoridades sanitarias estadounidenses lo han autorizado, aunque con una característica peculiar: las personas que quieran participar (y que obviamente están sanas en la actualidad) podrán apuntarse al ensayo, sabiendo que la técnica se les aplicará sin que firmen, ni ellos ni sus familiares, el llamado consentimiento informado, un documento que es obligatorio en las intervenciones quirúrgicas pero que, en este caso, sería inviable porque retrasaría un procedimiento en el que el tiempo es vital.

Para garantizar que las personas que accedan a participar, en el caso de sufrir un trauma múltiple, tengan una información suficiente sobre los posibles riesgos, las autoridades sanitarias han obligado a los promotores del ensayo a organizar al menos dos audiencias públicas (que tendrán lugar los próximos 7 y 8 de diciembre) en un auditorio en la Universidad de Pittsburgh. Allí los residentes de la zona podrán preguntar a los expertos todas sus dudas sobre el ensayo, en el que también participará otro centro médico, el Centro de Traumatismo y Shock R. Adams Cowley, en Baltimore. Los que opten por no dar permiso para que experimenten con ellos la nueva técnica, denominada Conservación y Resucitación de Emergencia, podrán pedir una pulsera que les identifique como contrarios al ensayo clínico.

Funciona en animales

La idea de Tisherman de aplicar hipotermia para ganar tiempo se utiliza en varias indicaciones en la actualidad. Pero lo radical de su aproximación consiste en la temperatura escogida. Diversos estudios en animales han demostrado que la técnica es segura. Un trabajo dirigido por el cirujano de la Universidad de Texas Dan Meyer demostró en perros que la hipotermia inducida tras un shock hemorrágico reducía las necesidades metabólicas y el consumo de oxígeno. Lo mismo se ha visto en ratas y en conejos.

Sin embargo, una revisión publicada en 2009 en Scandinavian Journal of Trauma por investigadores de la Universidad de Harvard y el Hospital de Washington DC, con el clarividente título Hipotermia en traumatismo sangrante: ¿amigo o adversario?, destaca que la bajada radical de la temperatura del paciente "es una espada de doble filo".

Los autores afirman que los datos preclínicos demuestran que la congelación puede proteger los tejidos de la isquemia (o muerte celular), reducir el daño orgánico y mejorar la supervivencia. Sin embargo, subrayan que "si no se maneja con cuidado" puede asociarse con un gran número de complicaciones, que incluyen la bajada de las pulsaciones tras un incremento inicial, la posibilidad de que se formen coágulos y un mayor riesgo de infecciones, puesto que la hipotermia reduce la producción de citoquinas, esenciales en el sistema inmunológico; y, por último, un peor metabolismo de los fármacos.
Al secretario de Emergencias de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (Semes), Ervigio Corral, pionero en España desde el Samur de Madrid en poner en hipotermia a pacientes que han sufrido una parada cardiaca, el experimento que propone Tisherman suena "demasiado arriesgado", porque con una hipotermia muy profunda "se pueden provocar alteraciones hemodinámicas de las que es muy difícil sacar al paciente".

Corral explica que, en España y desde 2003, a los pacientes que han sufrido una parada cardiorrespiratoria ya en la ambulancia se les induce una temperatura de 34 ºC, que en el hospital se reduce incluso hasta 32 ºC. Es lo que se conoce como hipotermia moderada y, según un estudio de próxima publicación en la revista Emergencias, prácticamente duplica el porcentaje de pacientes que sobreviven a la parada cardiaca sin secuelas.

Suero frío y manta térmica

El método que se utiliza en la práctica clínica actual es parecido al que van a aplicar los promotores del ensayo clínico estadounidense, ya que se les inyectan sueros fríos (a 5 ºC), lo que se añade a envolverlos en una manta térmica que se enfría con el propio sistema de aire acondicionado de la ambulancia. "La técnica de la hipotermia es una opción ahora mismo para los pacientes en parada cardiaca y se utiliza para ganar tiempo", subraya el presidente de la Semes, Tomás Toranzo.
En el ensayo de Pittsburgh los participantes recibirán además fluidos fríos a través de una cánula, un tubo de gran volumen, que se insertará en la aorta, la mayor arteria del cuerpo. Se utilizará un bypass cardiopulmonar, una máquina que suplanta temporalmente la función de corazón y pulmones durante la cirugía, para restablecer la circulación de la sangre tras la hipotermia inducida.

Aunque la técnica mostrara finalmente su utilidad y se aplicara en la clínica, Domínguez Roldán apunta que quizás en España no fuera tan necesaria, ya que se presentan menos heridas de bala y, según este experto, la tasa de mortalidad en pacientes de traumatismo no es tan elevada.

Para lo que parece que sí podría ser muy útil la técnica es para lo que ya intentó probar el médico de Napoleón: ganar tiempo para los heridos en el campo de batalla. Una pista de que este podría ser uno de los objetivos del proyecto la ofrece el hecho de que sea el Ministerio de Defensa de EEUU quien financia los estudios.