Una mamografía para cada mujer

A pesar de que nadie tiene dudas de que la realización periódica de mamografías (cribado o screening en inglés) reduce la mortalidad de mujeres con cáncer de mama, hace años que se debate sobre la periodicidad de estas pruebas. En España, la mayoría de las comunidades autónomas establece los 50 años como edad de inicio -la prueba se hará cada dos años-, pero algunas las recomiendan a partir de los 45 años. En la sanidad privada, por otra parte, no es extraña la prescripción de mamografías anuales a mujeres perfectamente sanas que cumplen 40 años.
Un estudio publicado hoy en Annals of Internal Medicine ofrece un escenario totalmente novedoso, que podría implicar que la frecuencia de estas pruebas se alargue de los dos años actuales hasta cuatro en determinados tipos de mujeres. El trabajo aboga por primera vez por tener en cuenta otros factores de riesgo aparte de la edad -el mayor determinante de riesgo de este tipo de tumor, que se diagnostica a alrededor de 20.000 mujeres al año en España- a la hora de recomendar cada cuánto tiempo deben hacerse las mujeres sanas este tipo de revisiones.
La conclusión es que si se tienen en cuenta factores como la mayor densidad de los pechos (una proporción mayor de tejido fibroso frente a grasa, una condición que se puede intuir en la exploración clínica pero se debe confirmar con una prueba de imagen), el historial de familiares con cáncer de mama o la anterior realización de una biopsia, las mamografías deben espaciarse para que sean coste-efectivas o, en otras palabras, rentables.

Precaución con los resultados

Para el director del Servicio de Oncología Médica del Hospital Clínic de Barcelona, Pere Gascón, las conclusiones de este estudio hay que recibirlas "con cuidado". El especialista se considera escéptico ante una publicación que, explica, "está basada en datos estadísticos y epidemiológicos".
A diferencia de otro tipo de estudios, el trabajo dirigido por el especialista de la clínica Park Nicollet (de la Universidad de Minnesota, en EEUU) John Schousboe no ha analizado en un grupo de mujeres las diferencias entre hacerse las mamografías con distinta periodicidad, sino que ha desarrollado una predicción estadística según los datos de incidencia de cáncer de mama y los de cobertura de los programas de cribado.
El presidente de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria, Andreu Segura, señala precisamente esta característica como uno de los puntos destacables del estudio. "El problema podría estar a la hora de poner en práctica estas recomendaciones, ya que nunca se ha hecho y habría que ver la adhesión de las mujeres", comenta este experto.
Segura reconoce, no obstante, lo interesante del trabajo y cree que "como ejercicio" tiene interés y podría "tener consecuencias". Para comparar las distintas opciones, los autores del trabajo utilizan un parámetro llamado Años de Supervivencia con Calidad de Vida Aceptable (QALY, de sus siglas en inglés). "Se trata de valorar el impacto en unidades que se puedan comparar" o, lo que es lo mismo, medir lo que cuesta alargar la vida en buena calidad en una situación o en otra, y saber si esto es rentable.

Otros factores

Partiendo de esta base, el trabajo de Annals of Internal Medicine concluye que en ningún caso es rentable realizar una mamografía anual a mujeres sanas, algo en lo que coincide la mayoría de recomendaciones ya establecidas. Pero otras conclusiones son novedosas y contradicen a las guías. Así, para Schousboe, en las mujeres entre 50 y 79 años que tengan las mamas poco densas y ningún otro factor adicional de riesgo de cáncer de mama, no es rentable la realización bianual de mamografías, sino que la práctica puede espaciarse hasta cuatro años. También restringe el cribado en mujeres entre 40 y 49 años que no tengan densidad elevada en las mamas, familiares con cáncer de pecho o historial de biopsias previas.
Sin embargo, Gascón considera que "no se pierde nada" por realizar estas pruebas y critica el enfoque "economicista" del estudio. El oncólogo recuerda que el riesgo de radiación es mínimo y, aunque alaba los programas de detección precoz establecidos en España, afirma no poder decir "que es mejor hacerse una mamografía cada dos años que con periodicidad anual". Con respecto a la puesta en práctica de las conclusiones del trabajo estadounidense, para este especialista la evidencia "no es suficiente", aunque se trata de una sugerencia "siempre bienvenida" en la comunidad científica.
Para Gascón, sólo habría una forma de cambiar las recomendaciones, y es que se hiciera un ensayo clínico aleatorio a diez años en el que se comparara la incidencia y mortalidad de cáncer de mama en mujeres con distintos factores de riesgo y diferente periodicidad de cribado.
Andreu Segura opina que el estudio abre la puerta a que "se tengan en cuenta otras cosas" a la hora de planificar el cribado, lo que podría permitir "gastar mejor los recursos". El especialista en salud pública reflexiona sobre los puntos que tradicionalmente se han escuchado en el debate sobre el cribado con mamografías. "Existe un sobrediagnóstico que podríamos llamar diabólico", comenta, haciendo referencia a una de las flaquezas más destacadas de esta prueba, que puede hacer que se traten cánceres de muy baja evolución, que podrían no llegar a causar enfermedad en la mujer.
"La probabilidad de captar un cáncer de muy baja evolución es mayor que la de localizar uno que avance muy rápido", señala, y advierte de que "no hay manera" de saber distinguir uno de otro. "Esto es muy frecuente en próstata y en mama no es raro; son cuestiones que hay que tener en cuenta", añade Segura.
Sin embargo, Gascón se pregunta: "¿Es mejor sobrediagnosticar que no tratar?", y compara esta circunstancia con otra que se ve en la práctica oncológica. "Ahora salvamos niños de cáncer pediátrico y una pequeña proporción presenta segundos tumores a los 15 o 20 años del tratamiento. ¿Querría decir eso que no habría que tratarlos?", apunta. El oncólogo recuerda, además, que la mamografía es una prueba barata (cuesta alrededor de 70 euros), algo que debería influir en el debate.


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