Una polémica 'mamografía' para fumadores

A pesar de los muchos avances experimentados en el tratamiento del cáncer de pulmón, la medicina sigue sin poder vencer a la enfermedad. En 2008 (último dato disponible), este tumor mató a 20.195 personas en España, una cifra mayor que la suma de víctimas del cáncer de mama y de colon, mucho más frecuentes. La causa de tan mortal comportamiento es bien conocida por los especialistas: en el 70% de los casos, la detección del cáncer es tardía y este ya no se puede curar, aunque cada vez se alarga más el tiempo de supervivencia.
Un estudio publicado hoy en The New England Journal of Medicine (NEJM) demuestra que realizar una tomografía axial computerizada (TAC) de baja dosis de radiación a las personas con más riesgo de padecer un cáncer de pulmón, los denominados "grandes fumadores" (aquellos que han fumado un paquete diario durante 30 años o dos cajetillas al día en la mitad de tiempo), reduce en un 20% las muertes por esta enfermedad. En España, se calcula que fuma un 25% de la población adulta, aunque no hay datos disponibles sobre grandes consumidores de tabaco.

A partir de ahí, la ecuación debería ser fácil. Si existe una estrategia que ha demostrado ser eficaz, ¿por qué no aplicarla a los fumadores? Sin embargo, la respuesta dista mucho de ser simple y todos los expertos consideran que aún es pronto para establecer programas de chequeos sistemáticos (como las mamografías en las mujeres) en estas personas de riesgo.
El trabajo fue coordinado por el Instituto Nacional del Cáncer de EEUU y comparó el diagnóstico y evolución del cáncer de pulmón en más de 53.454 personas que se sometieron anualmente a un TAC, o una radiografía de tórax, en el caso del grupo control, ya que se sabe que esta prueba no sirve para la detección precoz de la enfermedad. Los propios autores advierten en el estudio: "Antes de que se puedan hacer recomendaciones en materia de salud pública, se debe analizar rigurosamente el coste-efectividad [si la medida es rentable] y se debe sopesar si la reducción en la mortalidad supera a los daños derivados del chequeo sistemático, al sobrediagnóstico y los costes".
El director de Neumología de la Clínica Universitaria de Navarra, Javier Zulueta, participó en un trabajo similar, pero sin grupo control, que demostró que la misma técnica aumentaba hasta el 85% el diagnóstico del cáncer de pulmón en estadio I (la fase más precoz). El neumólogo está de acuerdo con la valoración de los autores, aunquerecalca que el trabajo del NEJMdemuestra que el TAC es "muy efectivo" para disminuir la mortalidad. Por esta razón cree que, una vez realizados los estudios que definan si la estrategia es eficaz en coste, la prueba demostrará ser mejor que la mamografía. "Es sólo una intuición", reconoce.

Nadie parece dudar de la calidad del estudio. El secretario del Grupo Español de Cáncer de Pulmón (GECP), Bartomeu Massuti, afirma que se trata de un "resultado positivo en términos de mortalidad", pero no cree que vaya a tener una penetración importante. "Sin duda, esto va a abrir el debate, pero siempre hay que ser prudente con respecto a las medidas de prevención secundaria [las que buscan evitar muertes, pero no la enfermedad], sobre todo si existe una estrategia de prevención primaria tan clara como en el caso del cáncer de pulmón", apunta el experto: el abandono del tabaco es la mejor medida para evitar este tipo de tumor maligno.
En este sentido, Zulueta reconoce que evitar el consumo de tabaco "ayudando a dejarlo" es muy importante, pero apunta a que cuando un fumador abandona el vicio el riesgo permanece durante más de dos décadas. "Hoy en día, se diagnostican más casos de cáncer de pulmón en exfumadores, sencillamente porque hay más".
La investigadora de la Universidad de Brown Ilana F. Gareen, una de las autoras del estudio, apunta por su parte, en un correo electrónico: "Por supuesto que sería mejor convencer a la gente de que dejara de fumar, pero los esfuerzos en este sentido son, a menudo, ineficaces. Además, las personas que dejan de fumar siguen manteniendo durante años un riesgo elevado de cáncer. Un 52% de los participantes en nuestro estudio era exfumador".

Puntos débiles

Los puntos flacos de la estrategia no sólo se refieren al coste. Uno de los problemas que más preocupa es el de los falsos positivos. A casi una cuarta parte de los participantes, la prueba de imagen les descubrió un nódulo sospechoso. Aunque, en la mayoría de los casos, pruebas posteriores no invasivas descartaron que se tratara de un tumor, en aproximadamente un 10% de estos falsos positivos los médicos optaron por hacer una toracotomía (abrir el tórax para recoger una muestra del nódulo) para confirmar si se trataba de un cáncer, un procedimiento invasivo que, aunque en el estudio tuvo una mortalidad de sólo el 1%, en la práctica clínica habitual oscila el 4%. "Es una cirugía compleja, en la que la experiencia del centro es un factor crítico", comenta Massuti.
Salvador Peiró, especialista en Economía de la Salud del Centre Superior d'Investigació en Salut Pública de Valencia, apunta también a los falsos positivos como uno de los factores que más podrían influir en que no se generalizara la estrategia. Peiró cree que el estudio no tendrá consecuencias inmediatas y que, con la situación económica actual, no parece que sea "suficiente" para establecer una política de chequeos. "En España, podríamos tener que radiar a 10 o 12 millones de personas al año; lo sensato es que dejen de fumar", apunta.
Gareen señala, por su parte, que los datos positivos "no pueden considerarse en vano" y que los resultados del estudio "deben de ser parte de un debate más amplio sobre si los chequeos masivos para el cáncer de pulmón se deben implementar".
Peiró cree que habrá que analizar también "si no hay formas alternativas más costo-efectivas". Por ejemplo, explica, la ley antitabaco ha producido un 25% de reducción en el consumo de cigarrillos. "Es muy posible que, si esta tendencia se mantiene, se eviten más de 60 muertes por cáncer de pulmón por cada 100.000 personas que se examinen al año, lo que se ha conseguido en el estudio estadounidense", comenta Peiró.
Otro problema que preocupa a los especialistas es el del sobrediagnóstico del cáncer. En el estudio estadounidense, se observaron más casos de cáncer con independencia del tamaño del tumor en el grupo al que se sometió a TAC que en el control. Estos podrían pertenecer a la categoría de tumores que no evolucionan a enfermedad y que jamás se detectarían si no se hicieran pruebas específicas. "Es un problema común en muchas pruebas de cribado; en las mamografías el sobrediagnóstico es mucho más alto", explica Peiró.
"El estudio es sólido y tiene resultados positivos. Por ello, es bienvenido; ahora hay que debatir el paso a la aplicabilidad", concluye Massuti.

Una prueba no disponible en la sanidad pública

¿Se hace este tipo de chequeos?

En ningún país está recomendada la realización sistemática de un TAC para detectar precozmente el cáncer de pulmón. Sin embargo, algunos centros privados la ofrecen a sus clientes. En España, en concreto, lo hacen la Clínica Universitaria de Navarra (en Pamplona) y el Instituto Valenciano de Oncología. Otros centros ofrecen chequeos completos, que incluirían pruebas de imagen en el pulmón.
¿Qué coste tendría la medida?
Según explica Bartomeu Massuti, el coste unitario de un TAC de baja radiación se situaría aproximadamente en 300 euros en la sanidad pública española. A ello, habría que sumar el coste de los análisis de evaluación. En la Clínica Universitaria de Navarra, la realización de la prueba para la detección precoz del cáncer de pulmón cuesta 450 euros, precio que se amplía a alrededor de 800 si, además de la imagen, se quiere la interpretación por parte de un especialista.
¿Quién tendría que someterse a estos TAC?
Aunque el estudio estadounidense ha incluido a grandes fumadores y se ha visto una reducción global en la mortalidad por cáncer de pulmón de un 20%, los expertos consideran que posteriores análisis del trabajo llevarán a la definición de subgrupos concretos que se beneficiarán más de la estrategia. Javier Zulueta cree que las personas fumadoras que tienen ya otras patologías, como enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o enfisema, serán de los primeros en los que se podría implantar la medida. Los autores apuestan por la identificación de biomarcadores que definan el perfil idóneo.

El interés de las tabaqueras por las pruebas

En 2006, se publicó en la misma revista un estudio similar al de hoy, aunque sus resultados se vieron envueltos en polémica, recuerda Javier Zulueta, uno de los autores. "Buscábamos financiación para el trabajo y recurrimos a las tabaqueras. Una de ellas dio una beca sin condiciones de tres millones de euros. Sumamos ese dinero al resto de financiación conseguida y creamos una fundación", recuerda el investigador. "Cuando el trabajo se publicó, pusimos como financiador a la Fundación y no se especificó quién formaba parte de ella", resume Zulueta. Esta falta de especificidad fue recogida en un artículo de ‘The New York Times', que acusó a la revista de ocultar el dato y sugirió un posible interés de las tabaqueras en esta estrategia. "La revista nos pidió explicaciones, se las dimos y el artículo no se retiró, todo se resolvió", concluye el neumólogo español.

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