Es el quinto grupo de fármacos más consumido en España (según los últimos datos disponibles, de 2007), pero, según un estudio publicado recientemente en la revista JAMA, millones de pacientes podrían estar tomándolos inútilmente. Son los antidepresivos, esas píldoras en las que los españoles gastaron más de 600 millones de euros ese mismo año. El trabajo, que analiza datos de seis ensayos clínicos en los que se compara su eficacia con la acción de un placebo, concluye que los fármacos sí ayudan a las personas con depresión, pero sólo a quienes la padecen en una forma grave.
Pero ¿qué es una depresión grave? Para definirla, los autores se basan en la escala de Hamilton, un test de 17 preguntas que cuantifica el problema del paciente. La puntuación máxima sería 51 y, según el estudio de JAMA, la necesaria para responder a los antidepresivos sería, al menos, de 25, aumentando la eficacia de los fármacos cuanto más alto se está en la escala.
Según explican los autores, el beneficio para los pacientes con depresión muy grave es "sustancial", pero, en aquellos que puntúan menos en la escala de Hamilton, no hay diferencia entre prescribir un fármaco o un placebo.
Si el resultado que desvelan los investigadores dirigidos por el psicólogo de la Universidad de Pensilvania (EEUU) Jay Fournier es real, es evidente que en España (y, probablemente, en la mayoría de los países desarrollados), se prescriben más antidepresivos de los necesarios, como lo demuestran las cifras.
En 2007, último año del que el Ministerio de Sanidad y Política Social ha facilitado datos, se consumieron en España más de 15 millones de envases de inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), un tipo de antidepresivos. Pero a esa cifra hay que sumarle las más de siete millones de cajas pertenecientes al grupo de "otros antidepresivos". En total, son casi 23 millones de envases de este tipo de fármacos.
Según el psiquiatra del Hospital Clínic de Barcelona Víctor Navarro, es cierto que en España se recetan antidepresivos a personas que no padecen depresión, pero esto no quiere decir que los fármacos sean inútiles. "Hay que distinguir entre tristeza y depresión; los antidepresivos curan la depresión y no la tristeza, pero sí hacen que la persona triste lleve mejor su estado de ánimo, por lo que le ayudan", señala este especialista.
Para Navarro, no existen depresiones leves, y lo que los autores del estudio califican como tal son casos de tristeza. En su opinión, gran parte de los pacientes que acceden a participar en un ensayo clínico para evaluar un nuevo fármaco, como los analizados por Fournier y sus colaboradores en este estudio, son personas tristes y no deprimidas. Diferenciar entre depresión y tristeza no es fácil, ya que no existe ninguna prueba de diagnóstico objetivo que lo haga. "Esto no es como un tumor cerebral, que haces una resonancia y lo ves; una persona triste puede perfectamente dar una puntuación muy alta en la escala de Hamilton", resume Navarro.
Reactividad del humor
Lo que define al depresivo es, según este experto, "la incapacidad para reaccionar frente al medio". El psiquiatra lo explica con un ejemplo: "A una persona triste a quien le gusten mucho los gatos, le sentará bien disfrutar de su compañía. No le curará la tristeza, pero le hará sentirse mejor, al menos momentáneamente. Sin embargo, un deprimido en las mismas circunstancias no será capaz de dedicarle ni cinco minutos al gato; es lo que se llama reactividad del humor".Entre la persona triste y el depresivo existe un término medio que es el "trastorno adaptativo", y Navarro reconoce que, tanto a estas personas como a las que sienten tristeza se les recetan antidepresivos habitualmente, lo que explicaría la elevada cifra de venta de fármacos de este tipo. "Es una ayuda para que el cerebro rumie menos. Por ejemplo, si alguien que está mal porque se ha quedado en el paro toma antidepresivos, seguirá estando preocupado por su situación, pero la medicación le permitirá distraerse con otras cosas", añade Navarro.
Este especialista considera que a una persona no deprimida "la psicoterapia le hará lo mismo o más que la pastilla". ¿Por qué, entonces, se recurre a los fármacos? Para Navarro, la respuesta es lógica: los psicólogos son caros y hay menos cantidad en la Seguridad Social que psiquiatras.
El estudio de JAMA, además de sugerir que puede haber un exceso de prescripción de fármacos antidepresivos, pone de manifiesto otro punto importante: la fiabilidad de los ensayos clínicos que se realizan para evaluar la eficacia de este tipo de medicamentos. Los propios autores apuntan a que "los médicos pueden inflar sin querer la puntuación en la escala de Hamilton de los participantes que están justo por debajo del mínimo requerido".
Navarro comenta que existen ciertas restricciones que evitan a un paciente entrar a formar parte de un ensayo clínico. A su juicio, una de las más importantes es la intención suicida, ya que alguien que su médico considere que tiene riesgo de intentar acabar con su vida no está autorizado a participar en los ensayos, según la mayoría de los protocolos. Otro factor que incapacita a un paciente para entrar a formar parte del estudio es estar tomando benzodiacepinas, un tipo de fármacos para la ansiedad. "Te piden que el paciente no los tome mientras dure el estudio, pero muchos de los depresivos sufren también ansiedad grave y es importante darles algo para este estado mientras hacen efecto los antidepresivos, lo que tarda como mínimo cuatro semanas", resume Navarro.
Así, muchos de los participantes en estos ensayos no alcanzarían los criterios de depresión clínica. Otro factor que influye es la propia dificultad del médico para encontrar pacientes verdaderamente depresivos que quieran participar en un estudio. "Si tú le preguntas a un auténtico depresivo o a su familia si quiere meterse en un ensayo para ver si funciona un nuevo fármaco, te dirá que prefiere que le des uno cuya eficacia ya se haya demostrado, y no arriesgarse a recibir un placebo". Pero hay un grupo de depresivos que sí suelen acceder a participar: aquellos que ya han probado varios tratamientos sin éxito o, en otras palabras, los más difíciles de curar.
Todas estas circunstancias demostrarían que los participantes en los ensayos clínicos no padecen, en muchos casos depresión, lo que explicaría la elevada eficacia (cercana al 30%) que se obtiene con placebo. Navarro considera que estudios como el publicado en JAMA no deben utilizarse en contra de estos fármacos, cuya eficacia en depresión "es cercana al 95%".
Lo que esconde el placebo
ALBERTO FERNÁNDEZ LIRIA, Jefe de psiquiatría del Hospital Príncipe de AsturiasNos sorprende que los antidepresivos no sean mucho más eficaces que el placebo en el tratamiento de las depresiones moderadas o leves. Pero no nos preguntamos qué encierra lo que llamamos placebo y aceptamos sin sorpresa que el porcentaje de depresivos que responda al mismo sea altísimo. Los participantes en los estudios que revisan Fournier y sus colaboradores no adquirieron ni los antidepresivos ni el placebo en máquinas expendedoras. Cuando un depresivo acude a la consulta de un médico contando que es un miserable, que se ha vuelto un estorbo para sus seres queridos, que es incapaz incluso de disfrutar de lo que le ofrecen y agradecerles el esfuerzo que le dedican, que no merece vivir, y acaba aceptando una pastilla (que resultará ser antidepresivo o placebo) es porque de resultas de su conversación con el médico se ha convencido de que lo que padece es una enfermedad que puede ser tratada con esa pastilla. Y sentirá alivio aun antes de tomarse nada, porque no es lo mismo ser un miserable que padecer una enfermedad. Se trata de un alivio que deriva de una relación, en la que tiene lugar una conversación que produce un cambio en el modo de ver el mundo y verse a sí mismo en el paciente. Pero hoy, cuando hablamos de medicina, no pensamos en cosas como relaciones humanas, conversaciones, significados, sufrimientos. Y, sin embargo, si nos preguntáramos por cuál es la composición de lo que envuelve lo que llamamos placebo –y no me refiero a la sacarosa que encierra la cápsula– aprenderíamos mucho. No sólo sobre el tratamiento de la depresión.
