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19 de oct. de 2009

Telemedicina contra las listas de espera

Fuente: El Pais.

Decenas de miles de pacientes británicos no tienen a sus radiólogos en su propio hospital, ni en su ciudad, ni siquiera en su país. Ante la falta de especialistas, el National Health Service lleva años llegando a acuerdos con clínicas extranjeras. Algunas están en Bélgica, otras son suecas -una de las cuales, Telemedicine Clinic, tiene sede en Barcelona-, a las que envían las imágenes por Internet (resonancias magnéticas, por ejemplo). Allí las analizan y remiten de vuelta a sus colegas del otro lado del canal de la Mancha, informes con el diagnóstico del enfermo en una particular variedad de subcontrata sanitaria.

Si existiera un error, ¿de quién sería la responsabilidad? ¿Del médico británico que atiende a su paciente o del belga que lo ha diagnosticado a distancia? No está muy claro. Como sucede en otras parcelas, el desarrollo de las tecnologías de la comunicación y la información (TIC) ha irrumpido de tal forma que, en la misma medida que soluciona problemas, plantea otros, no sólo de regulación (responsabilidad de actos médicos, confidencialidad de datos), sino de encaje en unas estructuras de salud demasiado rígidas. Pero, a pesar de ello, pocos dudan que representan una de las principales herramientas con las que contará la sanidad para resolver los problemas asistenciales del presente y del futuro.

Más pacientes, con más enfermedades y más viejos. La sanidad de los países desarrollados está marcada en buena parte por estos factores, a los que se suma el coste creciente de fármacos y tratamientos, cada vez más sofisticados. En España, en torno al 15% de los pacientes genera el 65% del gasto sanitario. Pero además, estas personas, que suelen ser mayores de 65 años, no padecen sólo una enfermedad, sino varias a la vez, y generalmente crónicas. Así, de todos los diabéticos, sólo el 8% tiene únicamente esta enfermedad. Lo habitual es que además padezcan hipertensión, obesidad, hipercolesterolemia... En 2020 se estima que más del 60% de las patologías serán crónicas.

Las recetas milagrosas no existen, y menos ante este escenario tan complejo. Sin embargo, la aplicación de las TIC se presenta como un instrumento clave para hacer una sanidad más sostenible. Y tanto Europa, junto a países como Australia o Canadá, están tomando la delantera en este tipo de aplicaciones, que abarcan desde la informatización de los historiales clínicos de los pacientes, a las teleconsultas o el telediagnóstico, pasando por las intervenciones robotizadas.

La irrupción generalizada de Internet en los hogares, el incremento de las capacidades de los teléfonos móviles y las posibilidades que abre la televisión digital terrestre apuntan hacia una nueva dimensión en la telemedicina. "Éstos son los tres pilares que harán posible un cambio de provisión de servicios sanitarios", asegura Carlos Hernández Salvador, jefe de proyectos de la Unidad de Telemedicina y e-Salud del Instituto de Salud Carlos III.

El salto, especialmente en telemedicina para crónicos y mayores, no tiene pinta de estar muy lejos, según su compañero, José Luis Monteagudo, jefe de la Unidad de Telemedicina y e-Salud de este instituto sanitario, vinculado al Ministerio de Sanidad. "Se están concentrando tal cantidad de intereses, nuevos actores, posicionamiento de empresas, cambios tecnológicos, redes sociales... que da la impresión de que nos encontramos en un momento de saturación que puede ser precursor del cambio", sostiene.

En este campo "por una vez, Europa lleva la delantera a los Estados Unidos", apunta Gérard Comyn, jefe de la Unidad TIC para la salud de la Dirección General de la Sociedad de la Información de la Comisión Europea. En cabeza se sitúan los países nórdicos, donde la historia clínica digitalizada es operativa en el 90% del sistema sanitario. A la cola, los últimos Estados incorporados a la UE, que "están descubriendo la e-salud", con excepciones "como puede ser Eslovenia".

Sin embargo, ni siquiera en el interior de los mismos Estados el nivel de desarrollo es homogéneo. "El factor regional es un elemento clave", apunta Comyn en conversación telefónica desde Bruselas.

Los países con sistemas administrativos descentralizados permiten que gobiernos locales apuesten por este tipo de tecnología y logren desarrollos más avanzados y adaptados a las particularidades de la zona. Es el caso de Andalucía, como destaca el responsable de TIC de la UE, donde "empezaron hace 10 años con la prescripción electrónica o la integración del historial clínico en un archivo informático único". También destaca el trabajo desarrollado en Cataluña, en este caso, para el tratamiento de enfermos crónicos por teleconsulta, acompañado por una nueva organización de los servicios hospitalarios.

En países de tradición más centralizada, como Francia o Alemania, sin embargo, se han dado problemas al tratar de aplicar pautas globales para todo el Estado, que ofrecen resultados diversos en función de los departamentos donde se aplica. Canadá y Australia, países con una dispersión de población muy amplia, son otros Estados que han apostado fuerte por la e-health, frente a Estados Unidos, donde "se prioriza la estructura hospitalaria".

Al margen de los diferentes ritmos de incorporación a este tren en marcha de los distintos sistemas de salud, cada vez hay más consenso sobre las ventajas de las aplicaciones de las TIC a la sanidad. Por un lado, los beneficios redundan directamente en los pacientes. El hecho de poder pasar consulta desde el centro de salud de una pequeña población rural con el servicio de cardiología de un hospital a 150 kilómetros a través de una pantalla, como sucede en Extremadura, es un ejemplo de evidente comodidad que evita desplazamientos. Pero, además, los sistemas de monitorización de enfermos -crónicos o recién operados- desde casa a través del envío de datos al hospital, donde son supervisados por el médico, evitan un buen número de ingresos, especialmente en urgencias. Una revisión de estudios del British Medical Journal en 2007 mostró que este tipo de control a crónicos redujo las tasas de ingresos por fallo cardiaco un 21% y todas las causas de mortalidad un 20%.

A estas ventajas, se suman las que aportan a los sistemas de salud. Especialistas de la UE destacan en el documento Telemedicina al servicio de los pacientes, los sistemas de salud y la sociedad, de junio de este año, aspectos como el incremento de la eficiencia, la reducción de las listas de espera, de ingresos por descompensaciones en enfermos crónicos o el ahorro de costes que supondría la generalización de estos procedimientos. El desarrollo de dispositivos de control del ritmo cardiaco, por ejemplo, podría ahorrar por paciente y año 292 euros en Francia (un 30%) y 712 en Alemania (61%), según un artículo de Proceedings of the Computers in Cardiology Congress de 2006.

El impacto real de la e-salud en los sistemas sanitarios, sin embargo, tiene el inconveniente de apoyarse en estudios parciales. Y los especialistas que impulsan el desarrollo de estas prácticas en la UE son conscientes de ello. Para armarse de argumentos más sólidos, se está creando un sistema de evaluación que analizará el impacto de la telemedicina en siete países europeos y cuyos resultados se anunciarán dentro de unos dos años.

Existe también el problema de la falta de una regulación legal suficientemente clara y amplia para abordar el extraordinariamente extenso terreno de juego que abren las nuevas tecnologías.

De vuelta a los radiólogos belgas y los pacientes británicos, los enfermos sólo conocen al médico que les trata personalmente, no a quien les ha diagnosticado. ¿A quién presenta la reclamación? ¿Quién se responsabilizaría? "No existe una respuesta clara; pero además existen otros vacíos legales", señala el responsable de la unidad de las TIC para la salud de la UE.

Comyn comenta que para elaborar un informe radiológico es necesario que el especialista cuente también con el historial clínico del paciente, que contiene datos básicos para elaborar un diagnóstico preciso. En Europa hay directivas que regulan la confidencialidad de esta información. Sin embargo, no sucede lo mismo en otros países. Y cada vez son más numerosas las empresas de radiodiagnóstico que ofrecen todo tipo de servicios, desde y hacia cualquier punto del mundo, como, por ejemplo, segundas opiniones.

Este cambio de paradigma en la medicina que ya se vislumbra y que no supondrá un modo alternativo o paralelo de atención, sino distintas formas de prestar los mismos servicios, llevará un tiempo. Pero, además requerirá ir acompañado de "una penetración afable" de esta tecnología "centrada en las personas, tanto en pacientes como en médicos y demás implicados", según José Luis Monteagudo.

De hecho, la implicación del personal sanitario es clave para el éxito de estos desarrollos. Y hay muchas experiencias fallidas debido a estrategias equivocadas al no haberse contado suficientemente con los médicos.Comyn sostiene que no es deseable crear nuevas figuras (e-médicos, e-enfermeras...) sino reciclar en las nuevas tecnologías al personal. Se trata, ni más ni menos, del mismo reto al que se enfrentan miles de trabajadores en otros sectores que necesitan reciclarse para seguir el paso de los nuevos hábitos (de consumo, de producción, de relación) que está imponiendo el impacto de las nuevas tecnologías en buena parte de los sectores económicos.

"La disposición de los médicos es completa siempre que suponga ventajas", apunta Luis Aguilera, presidente de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Cuestión aparte es el distinto ritmo de aplicación de las nuevas tecnologías entre las comunidades autónomas o los problemas de incompatibilidades de aplicaciones informáticas que impiden el intercambio de información entre ellas.

El enorme mercado potencial de la salud electrónica es otro importante aliciente para el desarrollo de aplicaciones y un fuerte motor de cambio. De acuerdo con los datos que maneja la Unión Europea, el mercado global de la e-salud mueve 60.000 millones de euros, de los que unos 20.000 corresponden a Europa. Con estas cifras, esta parcela puede considerarse como el tercer mercado relacionado con el ámbito sanitario en el continente, detrás de la farmacéutica (205.000 millones) y la tecnología sanitaria (64.000 millones).

Con estas perspectivas económicas, las empresas han comenzado a moverse. Dos gigantes que ya han tomado posiciones son Microsoft y Google. El primero con la plataforma Microsoft HealthVault. El segundo, con Google Health. Básicamente, en ambos casos se trata de servicios gratuitos que permiten a sus usuarios albergar el historial clínico en la Red y compartirlo con quien desee. "De momento funciona como una experiencia piloto y sólo en Estados Unidos", comenta José María García, director de la división de multisector de Google España, sobre su plataforma. A través de diversos acuerdos que la compañía tiene con empresas y médicos, los pacientes pueden subirse sus datos sanitarios (análisis, pruebas, historial, médicos...) y usarlos si los necesitaran ante cualquier emergencia médica en cualquier lugar del mundo a través de la Red. "La idea es contar con una herramienta abierta que pueda contener información sanitaria de cualquier tipo de proveedor".

En los sistemas públicos, la mayor parte de esta información la albergan en sus archivos -cada vez más informatizados, aunque aún queda mucho por hacer- las diferentes administraciones sanitarias. ¿Cómo funcionaría Google Health en España? "Es un sistema sanitario muy distinto, de momento no hay planes de expansión desde Estados Unidos, ya se verá", comenta José María García.

En Europa, la movilidad de sus ciudadanos choca con la imposibilidad de intercambio de información sanitaria de sus pacientes entre los distintos sistemas de salud. Es fácil pensar que el uso generalizado de estos archivos (albergados por Microsoft, Google u otros que pudieran surgir) pudiera crear de facto estándares de almacenamiento privados paralelos a los registros públicos. "Es una forma de comenzar a desarrollar un futuro negocio", advierte Gérard Comyn.

Para hacer frente a esta eventualidad existe un proyecto piloto de la UE, denominado Epsos, que estará listo en dos años, dirigido a hacer posible, por ejemplo, que los médicos austriacos tengan acceso al historial de un paciente español que tenga un accidente en Viena mediante el desarrollo de una interoperatibilidad entre las bases de datos sanitarias nacionales. Esta alternativa trata de aprovechar todo el trabajo de informatización de los distintos países -en los que aún queda mucho por hacer- para construir una plataforma de interconexión pública europea de intercambio de historiales con las garantías que dan las leyes de confidencialidad existentes.

Experiencias en telemedicina

- Sistema de Telemedicina de las Fuerzas Armadas. El eje del programa está en el hospital central de la defensa Gómez Ulla (Madrid). Desde allí se pueden prestar teleconsultas en tiempo real de 16 especialidades (neurocirugía, cirugía cardiaca, vascular, radiología) 24 horas al día 365 días al año a las tropas españolas desplazadas a Afganistán (Herat y Qala-e-naw), Líbano y Kosovo; a la base española en la Antártida, 10 buques de la Armada u otros dos del Instituto Social de la Marina.

- Servicio de Telemedicina de Atención Primaria del Servicio Extremeño de Salud. En 2002, la administración extremeña diseñó un modelo de telemedicina destinado a conectar centros de salud del entorno rural con sus hospitales de referencia (en algunos casos separados por 150 kilómetros de distancia) desde donde los especialistas se comunican con los pacientes sin necesidad de que tengan que desplazarse.

- Telemedicine Clínic (Barcelona). Esta empresa sueca instalada en Barcelona desde hace seis años presta servicio de telediagnóstico a unos 100 hospitales europeos públicos y privados, en Noruega, Suecia o Inglaterra.

- Teleictus, hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla). Este hospital, junto a los comarcales de Osuna y Bormujos (Sevilla) y Riotinto (Huelva) han puesto en marcha un programa para tratar a pacientes que presenten síntomas de haber sufrido un ictus, que consiste en activar una alarma que conecta a neurólogos, médico de guardia y paciente por videoconferencia para permitir dispensar el tratamiento adecuado en 20 minutos.

- Telemedicina humanitaria. Fundación del hospital Sant Joan de Déu, Barcelona. El hospital de Lunsar (Sierra Leona) está conectado vía satélite con Sant Joan de Déu, desde donde se presta asistencia de telediagnóstico y se reciben señales de telemetría, constantes vitales y electrocardiogramas en tiempo real.

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